「呼吸リハビリテーション」
〜COPDのフィジカルアセスメントと介入手技の実際〜
平成20年11月15日＠目黒区中小企業センター
第4回勉強会のトピックは、最近巷で注目されている、「呼吸リハビリテーション」を取り上げました。
「呼吸リハビリテーション」の定義は、“肺や胸郭など呼吸器系に障害を持つ患者に対して可能な限り最大の機能を回復させ、患者の身体的、精神的あるいは社会的自立をはかり活動レベルを高め、かつそれを維持することを目標に学際的な専門家チームが行う多面的かつ継続的なサービスである。これは、患者を支える家族にも提供される。（米国NIH主催ワークショップ1994）”です。
呼吸リハは、医師、看護師、理学療法士、作業療法士、栄養士、ソーシャルワーカー、薬剤師、保健士など、あるいは必要に応じ支援する家族やボランティアも参加し行われます。したがって、呼吸リハビリには呼吸器疾患による情緒的あるいは精神的障害に対する医療や栄養管理、さらには社会復帰に向けての自立支援も含まれるため、「包括的呼吸リハビリテーション」と呼ばれています。今回は、その中でも“在宅”における呼吸リハに焦点を絞り、訪問看護の中でどのように呼吸リハに関わるのか、どのように行うのかを学びました。
講師を引き受けてくださったのは、要町病院リハビリテーション室長で、理学療法士・呼吸療法認定師でいらっしゃる岩城先生です。
最初は、呼吸リハビリの概要の説明でした。呼吸不全の定義、原因、診断基準から入り、包括的呼吸リハビリテーションの概要と、その中で在宅における呼吸リハの位置付けについての説明がありました。一般的に呼吸リハというと呼吸練習や排痰などだと思いますが、これは、包括的呼吸リハビリテーションの中の肺理学療法にあたるもので、それ以外にも他職種によるさまざまなアプローチがあります。
評価において、
在宅患者に対するチェックポイントは4つ。
@ADL
A機器の管理は適切に行われているか：HOT機器、吸入器、パルスオキシメーターなど
B自己管理能力：急性増悪時の症状、対応方法などの理解
CQOL：健康状態、経済状態、生活環境に大別して考える
これらを、問診・視診・触診・聴診を通して評価をし、適切な対処をするとのことです。
同時に、腹式呼吸練習と口すぼめ運動の方法の説明がありました。手をお腹と胸の上におき、
吸気時の腹部隆起を 吸気時の腹部隆起を意識しながら呼吸します。
●触診による評価と腹式呼吸練習●
そして実践。各スタッフがお互いの身体で実際に筋肉の動きや張りを体感。岩城先生とアシスタントPTが各ベッドを回り、細かい指導をしてくれました。
同様に聴診による評価法の指導。気管支付近と肺胞付近では呼吸音が異なること、原因による音の違い、またどういった事柄が雑音として入ってしまうのか説明を受けました。
●聴診による評価●
聴診のポイントは、
@音が不明瞭なときは深呼吸をさせる ⇒ 呼吸音の変化を聴く
A副雑音があるときは咳をさせる ⇒ 音･場所が変化したら痰
B体位による音の変化を聴く ⇒ 胸水･痰の存在
そしていよいよ呼吸介助法の実践です。
●呼吸介助【側臥位下胸部】●
呼吸介助のポイントは、
@ 患者の胸郭運動を確認する
A 手掌全体で触れる
B 呼気時にのみ圧迫する
C 患者にかける体重をコントロールする
D 呼気運動の延長方向に圧迫する
E 皮膚を引っ張らない
実際に行ってみると、意外と加減が難しい。呼気運動の延長方向ではなく、ベッド（下）方向に圧迫してしまう、抑える位置や力の入れ具合など、やってみて、またやられてみて初めて分かることがあります。
●側臥位での練習●
また、健常な呼吸の方に対してはやりやすいが、頻呼吸の方や呼吸が浅い方への介助が難しいことは、実際に呼吸のペースを変えてみて合わせようとしてみれば一目瞭然。いかに相手に合わせるかが非常に重要であることを実感しました。
●座位での練習●
講義を含めて2時間では足りないほどの講習でした。時間を少し延長して行ったにもかかわらず、もっと実技をみっちりと習いたかったスタッフもいたのではと感じました。
岩城先生の講義は簡潔で分かりやすくまとめてあり、また在宅に焦点を当てていただいたおかげで非常に実践的な勉強会となりました。しかし、たった2時間で呼吸リハ、肺理学療法がマスターできるわけがありません。これをきっかけに呼吸リハに対する知識を深め、実際の現場で技術を磨きながら、少しでも呼吸不全のお客様の苦しみを和らげてあげられるよう、努力していこうと思いました。
また、この勉強会のためにベッド5台を快く貸し出してくださった、鞄本ケアサプライ様に深く感謝いたします。おかげで大変有意義な勉強会にすることができました。
●参加したスタッフの感想●
・今回実習を通して、実施しながら講師の先生に直してもらうことでわかりやすかったし、自分が患者役になり、どんな効果があるか体で感じることができた。
・薬ではなく、看護として呼吸を介助することで、お客様の肺機能の維持・向上に繋がることを実感した。早速、お客様の状態に合わせて取り入れていきたい。
・今回実技を交えて呼吸リハについて学べたことは有意義だった。自身の技術力不足についても反省する機会となった。
・実技で、講師の方が呼吸介助をしたときと、他のスタッフがしたときの強さや介助の方向が違い、やり方によって息苦しく感じることもあったので、主義は練習と経験が必要だと思った。
・
実際の現場で活かすには、健常者の呼吸器官の動きや音をもっと感じられる必要があり、今回習ったことを訪問サービスとして活かしていくには課題が残った。
・以前にも呼吸リハ講習を受けたことがあり、それを思い出すきっかけとなった。（多数）
・臨床で生じやすい場面を前提とした技術講習があり、本では分かりにくい部分が多い領域なので理解しやすかった。
・今回受講して、週1回の訪問で何ができるのかといったことは、より理解できた気がするが、やはり日頃の継続性をどう出すかというところがポイントだと思った。どう習慣の中に色々な技術や知識を落とし込めるかが肝心だと思った。
・先生もおっしゃっていましたが、新しい考え方、手技などはどんどん変わっていくので、アンテナをはって対応できるようにしていかなければならないと思っています。
・とても有意義な研修だった。講習・実技共に在宅向けにまとまった内容にしていただき、短時間で多くのことを学ぶことができた。（多数）
・2時間では実技に費やす時間が短かった。もっと実習を行いたかった。（多数）
・千住式の評価法はとても分かりやすく、実際に使ってみたいと思います。
・今ひとつ自信のないところもあり不安を感じながら行っていました。今回講義の中に実践指導もあり、分かりやすくとても勉強になりました。
・排痰法についてはある程度理解していたつもりだが、呼吸介助法などは実際に行ったことがなかったので参考になった。
・講師の先生が指導にまわっていただけたので、自分がやってみている力の加減と先生のとが大分違うことも分かりました。
・早速、2〜3名のお客様で実践してみましたが、健常者とは違い、頻呼吸や痰がらみ方は難しいと感じた。しかし、忘れないようにどんどん使っていこうと思いました。
